急性胰腺炎处理的临床实践指南

尽管近年医疗水平、影像学技术、放射介入、内镜等取得了重大进步，急性胰腺炎的发生率仍持续在较高水平,尤其是重症胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），死亡率维持在15%-25%之间。最近Greenberg教授等在多伦多大学普外科学组最佳循证实践的赞助下完成了急性胰腺炎处理的临床实践指南（Canadian journal of surgery. Journal canadien de chirurgie (Can J Surg),Vol. 59 (2): 128-40, 2016），现将指南推荐意见整理如下：

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急性胰腺炎的诊断

1.1 对于所有疑似急性胰腺炎的患者都应常规检查血清脂肪酶，高于血清脂肪酶上限的3倍可以考虑诊断。

1.2 超声作为基本的检查用来评估胆道，尤其是检查患者是否有胆囊结石或者胆总管结石。

1.3 当患者肝酶升高、胆总管显示不清或超声检查正常时，推荐施行MRCP（磁共振胰胆管成像）。

1.4 当出现以下情况时，可以行CT检查：

• 1）患者疼痛明显高度怀疑急性胰腺炎；

• 2）疑似急性胰腺炎局部并发症如腹膜炎、休克征象、超声征象等。在出现症状后48至72小时行CT检查比入院时检查，对于胰腺炎并发症的评估更有意义。此外，除非有肾功能不全等禁忌症，患者在充分补液和血压正常情况下应积极完善增强CT检查评估胰腺坏死程度。

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严重程度评估

2.1 发病后第一个72小时血清CRP≥14286nmol/L（150mg/dL）提示重症胰腺炎可能。因此，发病初和发病后第一个72小时均应常规检测CRP。

2.2 发病初和发病后第一个72小时均应行APACHE II评分（急性生理评估和慢性健康评价）。APACHE II评分≥8提示预后差。

2.3 在进行充分补液情况下患者仍出现持续性器官衰竭则应诊断重症急性胰腺炎。

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支持治疗

3.1 支持治疗，包括等渗液体复苏（如林格氏液）、镇痛、早期活动等，对于轻度急性胰腺炎患者来说支持治疗为主要的治疗方法。

3.2 出现以下情况应及早转移至监护室：

• 1）APACHE II评分≥8分或CRP≥14286nmol/L（150mg/L），或经积极补液后仍出现器官功能不全的患者；

• 2）出现器官功能不全的证据如下：

• 呼吸相关  PaO₂/FiO₂≤300或呼吸频率≥20次/分；

• 心血管方面  尽管积极液体复苏仍然存在低血压即在不使用强心剂基础下收缩压＜90mmHg或下降＞40mmHg，需要血管活性药物（无液体反应），或PH＜7.3；

• 肾脏  血肌酐≥1.5倍超过7天，血肌酐≥26.5umol超过48h，尿量＜0.5mL/kg/h≥6小时；

• 3）血液浓缩严重（Hb＞160，HCT＞0.500）需要紧急持续的液体复苏。患者具有以上至少1点，同时体重指数＞30（亚洲人群＞25）均应密切监测，对于肥胖患者来说，转移至监护室的指征需要更低。

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营养

4.1 轻度急性胰腺炎患者应接受常规饮食。如果患者因为腹痛、恶心、呕吐、肠梗阻等无法经口饮食，可以先禁水禁食，根据耐受情况逐渐调整为常规饮食。

4.2 对于重症急性胰腺炎患者，应在48h内尽早实行肠内营养。鼻肠管相比于鼻胃管无明显的优势，因此不能够因放置鼻肠管或因鼻肠管未到位而延迟早期肠内营养开始的时间。与肠外营养相比，推荐肠内营养。

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预防性使用抗生素

5.1 无论轻度或重症胰腺炎患者，均不推荐预防性使用抗生素。

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急性胰腺炎局部并发症的诊断与处理

6.1 当出现发热、白细胞升高等感染表现，而感染源未知时，或新出现的经口/肠内营养不耐受，或血流动力学改变，或新发出血征象时，应考虑复查CT。

6.2 当急性胰腺炎患者出现广泛性坏死性胰腺炎，或合理早期处理后临床症状没有明显改善，或出现其他并发症时，应及时请内镜治疗、放射介入、外科、ICU等相关专科会诊制定诊疗方案。

6.3 当患者出现急性胰周积液，同时没有影像学或临床症状提示脓毒症时，应继续观察，同时避免影像学引导下的细针穿刺，因为可能会增加感染风险。

6.4 存在急性坏死性胰腺积聚或包裹性胰腺坏死的患者，当其影像学或临床怀疑感染性坏死时，应在影像学指导下行细针穿刺培养，以区分是否合并感染。

6.5 细菌穿刺提示无菌性坏死和/或临床症状稳定时，可以保守治疗，同时无抗生素使用指征。但怀疑患者存在脓毒症感染，但感染源不明确，生命体征不稳定时，有指征使用广谱抗生素，同时需进一步合理检查，包括细菌及真菌培养，CT等。

6.6 细针穿刺提示感染性坏死或CT提示出现气体积聚是使用抗生素的指征。抗生素选择根据细针穿刺培养及药敏结果而定，但是培养结果出来之前应根据常见致病菌采取经验性治疗，常见致病菌有大肠杆菌、拟杆菌属、肠杆菌属、克雷伯杆菌、粪链球菌等，以及革兰氏阳性菌，包括表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。

6.7 出现急性坏死性胰腺积聚或包裹性胰腺坏死的患者，其细针穿刺确诊感染时，抗生素应升级使用，同时进行影像学引导下的穿刺引流，必要时外科手术干预。同时应外科会诊，但外科手术应尽量延迟。微创影像学引导或内镜引导下的穿刺引流被推荐为治疗措施，同时多处引流可能是必要的。当微创方法失败时可以考虑外科干预，但外科干预应尽量延迟直至坏死的胰腺组织局限后。

6.8 胰腺假性囊肿无症状时可以保守治疗，但出现临床症状、感染或影像学提示体积增大时应及时转诊至专科中心进行干预。

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急性胆源性胰腺炎患者的处理

7.1 与胆管梗阻或胆管炎相关的急性胆源性胰腺炎患者应在24至48h内尽早行ERCP术（内径下逆行胆管造影术）。当此类患者病情不稳定，无法行ERCP时，可行经皮肝穿刺胆道引流管。

7.2 轻度急性胆源性胰腺炎患者可择期胆囊切除，重症者则应待临床症状缓解以后切除胆囊。

7.3 当急性胆源性胰腺炎患者因同时合并其他疾病而有胆囊切除禁忌症时，应优先考虑ERCP或括约肌切开术。

END

翻译：Daisy 杭州市第三人民医院

校对：江利冰

编辑：江利冰

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